Onderstaande tekst kopieëren naar je tekstverwerker ('word' bijv.), invullen en opsturen naar hvanvoorst(@)casema.nl
Inschrijfformulier Vipassanã Introductie Cursus, Utrecht, najaar 2018
Voornaam:
Achternaam:
Straat + nummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoon/mobiel:
Email adres:
Meditatieachtergrond in het kort:
Bij sommige aandoeningen is het beter geen vipassanã te doen of op z’n minst daarover
van tevoren te overleggen met je therapeut en met ons.
Daarom de volgende vraag:
Bent u onder behandeling (geweest) bij een psycholoog/psychiater?
Zo ja waarvoor?
Ik geef mij op voor de vipassana introductiecursus te Utrecht en maak het cursusbedrag (150 euro) over zodra
ik de bankgegevens ontvangen heb.
Datum:
Naam/handtekening